Quelle est cette maladie ?
La sténose de l’artère rénale (SAR) est le plus souvent associée à une maladie athéromateuse diffuse et, en conséquence, à une réduction progressive du calibre des artères du rein mais aussi d’autres organes et en particulier le cerveau, le coeur.
Elle peut exister sous une autre forme que l’athérome, chez des patients plus jeunes atteint d’une malformation de certaines artères appellée dysplasie fibro musculaire.
Comment se crée la sténose de l’artère rénale?
La cause la plus fréquente est la maladie athéromateuse qui surcharge les parois vasculaires aboutissant à la formation de rétrécissements (sténoses) ou d’obstructions (thromboses) des artères. Elle est favorisée par l’ hypertension artérielle, le tabagisme, un excès de graisse (cholestérol), le diabète, l’obésité et l’insuffisance rénale.
Chez les patients jeunes, la sténose des artères rénales est en règle due à une anomalie congénitale des parois des vaisseaux, la dysplasie fibromusculaire.
Symptômes de sténose des artères rénales
La sténose d’un artère rénale peut longtemps exister sans manifestations cliniques, et il faut en général un rétrécissement de plus de 70% au niveau de l’artère rénale pour voir apparaître une pression artérielle anomalement élevée (HTA), qui est à la fois une cause et une conséquence de la sténose. Le rein est en effet très impliqué dans la régulation de la pression artérielle dans l’organisme : en cas de mauvaise irrigation, l’organe assimile une baisse de la pression sanguine, et la réponse à cette baisse vise à augmenter la pression artérielle.
La diminution de la fonction d’épuration du sang peut aboutir à une insuffisance rénale chronique, qui peut se manifester pas une anémie (le rein sécrète une hormone qui stimule la formation des globules rouges (EPO)), un excès de potassium dans le sang, une fatigue intense, un amaigrissement, des oedèmes (gonflements) au niveau des membres, du visage et aussi du poumon.
Quelles sont les conséquences de la sténose des artères rénales ?
Lorsqu’il y a une chute de pression artérielle (hémorragie, deshydratation,..) différents mécanismes sont mis en jeu pour maintenir au mieux la pression artérielle ; libération de substances dites vaso-pressives qui agissent sur le calibre des artères, et de substances qui vont modifier la filtration du sang par les reins pour que l’organisme récupère des sels minéraux et de l’eau pour restaurer le volume sanguin circulant. La baisse de la perfusion en aval de la sténose stimule de façon inappropriée ces mécanismes et augmente ainsi sans nécessité la pression artérielle et le volume de liquide circulant conduisant à sa diffusion hors des vaisseaux, et donner des gonflements des tissus (oedèmes).
Diagnostic de la sténose des artères rénales
Devant une suspicion de sténose de l’artère rénale, le diagnostic peut être confirmé en réalisant un échodoppler de l’Aorte et des artères rénales, couplé à une échographie rénale. Selon les cas, ou si un traitement spécifique de la sténose est envisagé, d’autres imageries (Scanner avec injection d’iode, IRM, parfois artériographie) pourront être nécessaires. De même il pourra etre envisagé de réaliser une imagerie de la fonction rénale, par exemple une scintigraphie isotopique.
La sténose peut etre unique chez un patient qui a ses deux reins fonctionnels, ou bilatérale. Elle peut également être unique chez un patient qui n’a plus qu’un seul rein fonctionnel. Face à ses situations multiples, la variabilité du degré de sténose et de son retentissement, il est aisé de comprendre que les indications de traitement relèvent du cas pas cas, et au mieux d’une consultation pluridisciplinaire: médecin vasculaire, néphrologue, cardiologue, radiologue interrventionnel et chirurgien vasculaire.
Traitements de la sténose des artères rénales
Sténose en lien avec l’athérome
Le premier objectif du traitement des sténoses des artères rénales est la maîtrise de l’ensemble des facteurs de risque vasculaire modifiables (diabète, supoids, tabagisme, sédentarité, …) et le traitement optimisé de la pression artérielle, du taux de LDL. La prescription d’un traitement anti plaquettaire est proposée aux patients ayant eu un AIT/AVC, un infarctus du myocarde, une artériopathie symptomatique des membres inférieurs, un diabète. Il est utile de se souvenir que la principale cause de mortalité des patients ayant une sténose des artères rénales est la défaillance cardiaque induite par la maladie athéromateuse.
C’est cette nécessité de préserver la fonction du coeur qui guide l’essentiel des indications de revascularisation spécifique des artères rénales pour permettre l’utilisation des traitements anti hypertenseurs qui la préserve (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs du système rénine angiotensine). Le degré de rétrécissement n’est pas implicitement décisionnaire de la nécessité de réaliser un geste correctif sur la sténose.
Le traitement endovasculaire par angioplastie et stenting est le traitement réalisé en première intention. Lorsqu’il n’est pas réalisable, un geste chirurgical de pontage ou de réimplantation de l’artère rénale peut etre envisagé.
Sténose en lien avec une dysplasie artérielle
L’ angioplastie sans stenting est le traitement le plus souvent réalisé, mais l’existence d’anévrisme associé à la dysplasie peut conduire a des geste chirurgicaux.
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Sténose de l’artère rénale