Vol vertébro sous-clavier

° Les artères sous-clavières droite et gauche naissent respectivement du tronc artériel brachio-céphalique et de la crosse de l'aorte . Elles assurent la vascularisation du membre supérieur droit et du membre supérieur gauche.

° Les artères vertébrales droite et gauche naissent des artères sous-clavières. Elles se réunissent à l'entrée du crâne en formant le tronc basillaire et participent à la vascularisation du cerveau.

Lorsqu'une artère sous-clavière est rétrécie ou obstruée à son origine (le plus souvent par l'athérome), le membre peut alors être irrigué par le sang de l'artère vertébrale du même côté circulant à contre-courant.

Il y a alors vol du sang vertébral par l'artère sous-clavière.

Le vol vertébro sous-clavier n'est pas un phénomène très rare. On estime sa fréquence à environ 3 % de la population porteuse d'une affection athéroscléreuse.

Nous avons vu que le vol vertébro sous-clavier met en jeu artères vertébrales et les sous-clavières. Lorsque l'athérome provoque un fort rétrécissement (sténose serrée) ou une occlusion de l’artère sous-clavière près de son origine, la pression de l’artère sous-clavière devient inférieure à celle de l' artère vertébrale et le flux artériel s'inverse. Le sang artériel sort du crâne, descend par la vertébrale à contre-courant vers l'artère sous-clavière pour irriguer le membre supérieur.

Si l’athérome est la principale cause des vols sous-claviers, d'autres causes plus rares sont possibles (artérites inflammatoires, post-radiques ou traumatiques...)

Symptômes

Le vol vertébro sous-clavier est souvent méconnu. Les symptômes n'apparaissent que si le vol vasculaire est important. Il peut alors s'exprimer dans deux territoires :

- Dans le territoire vertébro-basilaire volé

- Dans le membre supérieur qui reste moins bien irrigué.

A) Déficit vasculaire dans le territoire vertébro-basilaire :

Artères vertébrales droite et gauche communiquent entre elles à plein canal au niveau du tronc basillaire, et les artères irriguant les différents territoires cérébraux communiquent ente elles par un polygone artériel de la base du crâne appelé Polygone de willis . Aussi le vol vertébro sous-clavier est-il très généralement bien toléré.

L' "ad hoc Committee for stroke" qui fait autorité en la matière, définit des symptômes ischémiques vertébro-basilaires qui sont présents dans 5 à 15 % des cas de vol vertébro sous-clavier.

Un avis neurologique parait nécessaire pour apprécier les manifestations ischémiques vertébro-basilaires à caractère hémodynamique, c’est-à-dire favorisées par les efforts du bras, les mouvements du cou. Ces symptômes ont une fréquence diversement appréciée.

B) Déficit de vascularisation dans le membre supérieur :

A la suite de l'obstruction plus ou moins complète de l'artère sous-clavière, se met en place une circulation collatérale dont fait partie le vol vertébro sous-clavier.

Cette dérivation spontanée suffit dans la plupart des cas à l'irrigation du membre supérieur et la sténose sous-clavière ne provoque alors aucun symptôme au niveau du bras.

Parfois cependant (dans 10% des cas environ) le déficit d'apport de sang artériel se manifeste par une gêne ou des crampes du bras, de l'avant-bras ou de la main au cours des efforts du membre supérieur.

Cela équivaut à la classique claudication du membre inférieur dans l'artériopathie (AOMI).

Manifestations les plus fréquentes, signes d'appel :

La sténose de l'artère sous-clavière et le vol vertébro sous-clavier qui peut l'accompagner est le plus souvent soupçonné lors d'un examen médical qui découvre un souffle à la base du cou ou une différence significative de tension artérielle ( anisotension ) entre les deux bras.

Ainsi le vol vertébro sous-clavier est-il très généralement une découverte d'examen médical. Le diagnostic sera alors généralement confirmé par examen Doppler continu et échoDoppler .

C'est beaucoup plus rarement que sa présence sera révélée par une gêne du membre supérieur à l'effort ou certains troubles neurologiques déficitaires.

Traitements

1 - Traitement de la maladie athéromateuse :

Le vol vertébro sous-clavier est une des manifestations de l'athérome. On sait que l'athérome peut aussi toucher les artères des jambes (artériopathie des membres inférieurs ou AOMI), les artères coronaires, les artères rénales ou les artères du cou. Il conviendra donc de rechercher d'autres localisations éventuelles de la maladie athéromateuse. C'est pourquoi d'autres examens pourront vous être proposés. Il conviendra également d'évaluer tous les facteurs de risque vasculaire , et de traiter s'il le faut un éventuel diabète, un cholestérol trop élevé, une hypertension et d'arrêter complétement tout éventuelle consommation de tabac ou de cannabis. Le premier traitement du vol vertébro sous-clavier est donc celui de la maladie athéromateuse qui l'a provoquée.

2 - Traitement de la lésion sténosante :

Ne seront généralement corrigées uniquement les oblitérations ou les sténoses provoquant des symptomes traduisant un déficit de perfusion artérielle du membre supérieur ou du territoire vertébro-basillaire. Si la symptomatologie le nécessite, votre médecin peut être amené à proposer un traitement direct de la lésion, c'est-àdire une reperméabilisation de l'artère sous-clavière par pontage ou par dilatation stenting de cette artère. C'est au cas par cas, généralement après discussion multidisciplinaire, que la décision de tel ou tel traitement chirurgical sera éventuellement prise.